Inschrijven – Huisartsenpraktijk Steenbergen & Smits – Eefde
Header afbeelding
Het Hart, Jolinkweg 2 7211 DM Eefde 0575 513955

Inschrijven

De praktijk is geopend voor mensen die reeds in Eefde of directe omgeving wonen of hier nieuw komen wonen. Mensen die in Zutphen wonen en daar een huisarts hebben vragen wij bij hun eigen huisarts te blijven.

Wilt u uw vorige huisarts op de hoogte brengen van uw overschrijving en verzoeken uw dossier electronisch aan ons over te dragen. Wij stellen een kennismakingsgesprek op prijs, hiervoor kunt u een afspraak  maken via de assistente.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Vul eventuele overige belangrijke gegevens of opmerkingen in. U kunt hierbij denken aan dingen als allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of zwangerschap.

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord